一、三叉神经痛的原因 二、三叉神经痛的危害 三、三叉神经痛如何预防 1、三叉神经痛的原因之敏感点防护不当 中医认为三叉神经痛是外感风寒,内生虚火,风火寒痰客于三阳经筋,使痰血瘀阻,气血凝滞,发作疼痛。大部分的患者面部存在敏感点,大部分分布在嘴唇、鼻翼、脸颊、口角、舌头和眼睛等处。这些敏感点会因为面部受刺激而引起发作,如受冷受热、或者受风等因素。 2、三叉神经痛的原因之饮食不当 三叉神经痛患者对于饮食十分的敏感,刺激性的以及过冷或者过热的食物,都会引起三叉神经痛发作。一些患者在饮食上没有注意,经常的吃素或者是不吃主食,盲目的进行节食,有身体缺乏必要的营养成分而引发疼痛。过量吃素或不吃主食,很可能还会加重三叉神经痛。另外,香烟中的尼古丁会使患者的血管收缩,喝浓茶增强神经兴奋性引发小动脉痉挛。而干奶酪、腌鱼和咸菜等含有较多的酪氨酸,火腿中的亚硝酸盐等,则会引起脑血管扩张,刺激神经引起疼痛。 3、三叉神经痛的原因之病理损害 病理损害脑干三叉神经脊束核和感觉核的异常放电、丘脑损害、上下颌骨的病理性骨腔。神经传导障碍:解剖结构异常、血管畸形、骨孔区骨膜炎症、动脉硬化等造成三叉神经感觉根或半月节及三叉神经周围支受到压迫或损害发生脱髓鞘性变,使得神经冲动发生障碍。 三叉神经痛的危害 1、三叉神经痛发作的这些都是疼痛感给人带来的影响,并且发作的时段也是比较频繁的,有些患者朋友常常因为害怕进食、洗脸、漱口、刷牙等一些最基本的日常行为,而感觉到很艰难,更不要说是什么营养不良和面容污秽,这些都是不必说的。 2、三叉神经痛对患者的精神和心理状态产生的影响是非常巨大的,患者心理会逐渐出现心情焦虑、烦躁易怒,还有一少部分人会悲观失望、情绪低落、不能容忍痛苦,精神活动处于抑制的状态,更有甚者还有轻生的念头。 3、三叉神经痛一旦发作不管是急性还是长时间的疼痛,都会引起消化系统、起机体神经、循环系统、呼吸系统分泌等一系列的生理活动的变化。它会不断出现发作性的疼痛,进而逐渐刺激头部,会使中枢神经系统分等一系列的生理活动发生巨大变化。 三叉神经痛如何预防 1、保持心情舒畅,情绪稳定。一个良好的心态,积极乐观的生活态度是身体健康的保障。紧张、情绪不稳定都容易诱发本病。生活、饮食要有规律,保证足够的睡眠和休息,避免过度劳累。 2、饮食科学,以低盐低脂、多维生素、多蛋白、少油腻的食物,保证神经的营养充足。不吃过冷、过硬、过辣的刺激性食物。有我们掌握了如何预防,才能有效的避免病患的伤害。适当参加体育运动,锻炼身体,增强体质。 3、避免风寒刺激,注意面部保暖。患者触发点的位置、大小各不相同,甚至小到一个点或一根胡须,大多在嘴唇、鼻翼、脸颊、口角、舌头和眼睛等部位。冷风是三叉神经痛的发病因素之一,在寒冷的国家如俄罗斯等三叉神经痛的发病率偏高,发表程度偏重,复发者偏多。 4、避免过度劳累,增强体质,休息时避免空调或电风扇直吹头面部,避免受凉和感冒,减少病毒入侵机体。一旦病毒入侵,前额、口角和颜面皮肤出现丛集状水疱疹,多为疱疹感染,这种病毒极容易引起三叉神经痛
三叉神经痛最突出的特点: 疼痛的性质 突发性的阵痛,表现为面部,口腔及下颌部位的某一点,突然发生剧烈性的闪电式短暂的疼痛,如刀割样,火烧样,针刺样或电击撕裂样痛,多在谈话,进餐或洗脸时发生,每次历经数秒或数十秒至几分钟,疼痛立即向三叉神经的一支或几支区域的范围扩散,疼痛常达到如此剧烈,以至于病人要停止谈话,停止饮食,停止行走,以双手掩住面部。 在患者发病初期,疼痛发作次数较少,间歇期长达数月或几年,自行停止自愈的病例很少,以后发作逐渐频繁,疼痛加重,病程可几年或数十年不一,严重者发作日夜不分,每天可达几十次,甚至数百次,不能进食喝水,体质消瘦,患者终日处于疼痛难耐状态。 疼痛部位 疼痛发作仅限于三叉神经的三个分支分布区,多为单侧,右侧较多,双侧少见,后者也常从一侧开始,而后累及对侧,且两侧疼痛发作区不一定对称,以一侧为主,发病初期,可先集中某一支分布区,长时间不变,多在一侧的面颊部和(或)下颌区,而后可逐渐扩散到其他支,但不扩散越过中线而至对侧,如第一支的疼痛在上睑和前额,第二支的疼痛在上唇,齿龈及颊部,亦有硬腭疼痛者,第三支的疼痛在下唇,齿龈及下颌部,涉及到舌部痛较少,偶见双侧性的各自发作,以至于有些患者误诊为“牙痛”,拔牙后仍不能缓解疼痛。 触发点(扳机点) 50%以上患者,在颜面部某一区域内有特别的皮肤敏感区,有轻微的触动,面部肌肉的牵拉及震动便可引起发作,这样敏感的区域范围局限,集中在一点或两点,称之为“触发点”或“扳机点”,一个病人可有数个触发点,部位常见于患侧上下唇,口角,鼻翼,颊部或齿龈等,凡是刺触发点(扳机点) 50%以上患者,在颜面部某一区域内有特别的皮肤敏感区,有轻微的触动,面部肌肉的牵拉及震动便可引起发作,这样敏感的区域范围局限,集中在一点或两点,称之为“触发点”或“扳机点”,一个病人可有数个触发点,部位常见于患侧上下唇,口角,鼻翼,颊部或齿龈等,凡是刺激和牵动此点便引起发作,从此点开始,立即放射到其他部位,面部刺激包括谈话,唱歌,进食,洗脸,剃须,刷牙及风吹等。 其他症状 由于疼痛并面部肌肉痉挛性抽搐,口角可向患侧歪,发病初期,面部,眼结合膜充血发红,流泪,流涕等,发病后期,可能出现结合膜发炎,口腔炎等,有的病人在疼痛发作时,用手掌握住面颊并用力地搓揉,以期缓解疼痛,久而久之使患侧面部皮肤变粗糙,增厚,眉毛稀少甚至脱落。 目前主要治疗方法:手术治疗和保守治疗,而手术治疗是目前唯一能够达到长期有效的治疗手段。手术治疗主要包括微球囊压迫术和微血管减压术,两种方法共同特点为有效率高,复发率低,选择哪一种方法,可以根据患者的自身需求决定,神经外二科国内率先引进微球囊压迫技术,不需要开刀,受到患者青睐!
怎样有效预防三叉神经痛 1、饮食要有规律!宜选择质软、易嚼食物。因咀嚼诱发疼痛的患者,则要进食流食,切不可吃油炸物,不宜食用刺激性、过酸过甜食物以及寒性食物等;饮食要营养丰富,平时应多吃些含维生素丰富及有清火解毒作用的食品;多食新鲜水果,蔬菜及豆制类,少食肥肉多食瘦肉,食品以清淡为宜。 2、吃饭漱口,说话,刷牙,洗脸动作宜轻柔。以免诱发板机点而引起三叉神经痛,不吃刺激性的食物如洋葱等。
脑膜瘤是中枢神经系统最常见的原发性肿瘤,在Harvey Cushing于1922年创造出这个术语之前,脑膜瘤在过去的几个世纪里都得到了很好的描述。这些硬脑膜的肿瘤不仅是神经内科和神经外科医生常常遇到的肿瘤,普通内科医生也常遇到。尽管脑膜瘤可以被看作为纯粹良性的疾病,脑膜瘤通常也会引起发病,出现如局灶性神经功能障碍、癫痫发作和生活质量降低。在本文中,作者将讨论脑膜瘤的临床和分子特征,目前的治疗处理标准和为当前制定决策提供信息的关键的临床试验,以及分子领域正在进行的定义脑膜瘤亚型的试验。 流行病学 根据组织学报道,在美国,脑膜瘤占所有原发性中枢神经系统肿瘤的36.6%,占非恶性原发性中枢神经系统肿瘤的53.2%。在2010-2014年期间,脑膜瘤的总体发病率为每十万人中有8.3例,较在1998-2002年期间的发病率为每十万人中有4.52例,过去十年间的总体发病率有所上升。脑膜瘤的发病率与年龄因素十分相关,从0-19岁的少拿儿童每10万人中0.14例,到75-84岁年龄组增加到每10万人中有37.75例。目前尚不清楚脑膜瘤的总体发病率是否是真的增加,或是由于神经影像学脑对脑膜瘤更频繁地偶然发现或提高疾病报告的准确性。资料还显示,随着年龄的增长,与白种人相比,非洲裔美国人的患病率也在增加,而且2.27:1,女性患病存在优势。人们认为女性占优势,至少部分,是与内源性性激素水平相关的,而且在怀孕期间甚至会更高(~3:1)。根据病史资料按 WHO分级的脑膜瘤I级(典型)脑膜瘤占81.1%,II级(非典型)脑膜瘤占16.9%,以及III级(间变性)脑膜瘤占1.7%。 对头颅的电离辐射被认为是脑膜瘤进展的一个危险因素,在一个变化着的潜伏期后会出现6到10倍的相对风险,并且没有明显的剂量-反应关系。此外,流行病学相关因素还包括,如头部外伤史,吸烟和使用手机,但尽管如此,并没有一致的证据表明这些因素会显著增加脑膜瘤的风险,相关研究常常会被回忆偏差弄糊涂,还经常缺乏病理学证实。 有几种家族性综合征易导致脑膜瘤的发生,最常见的是遗传性因素导致神经纤维瘤病(NF2)2型,属于常染色体显性遗传性疾病。在一般人群中,表型的NF2很少见,在脑膜瘤的病例中不足1%。其他值得注意的脑膜瘤相关综合征(meningioma-associated syndromes),包括Li-Fraumeni综合征、Gorlin综合征、von Hippel-Lindau综合征、Cowden综合征和多发性内分泌瘤病(multiple endocrine neoplasia,MEN)1型。 临床表现 脑膜瘤的表现与其他中枢神经系统肿瘤一样,取决于它们的位置。脑膜瘤可以发现于任何颅内或脊髓的硬膜表面。很少发现脑室内脑膜瘤。脑膜瘤通常不属于快速生长或浸润性病变,而且发病症状隐匿。很多是在脑部成像中偶然发现的。脑膜瘤无特殊的能帮助确诊的表现,通常会应局部肿瘤占位效应,使颅内压增高,会引起头痛,局灶性神经系统(包括颅神经)的功能障碍,或全身性和局部癫痫发作的临床症状。尤其是在前(额)或矢状窦旁脑膜瘤,可以出现人格改变、思维混乱、意识水平改变,患者最初可能被误诊为痴呆症或抑郁症。出现上述症状的患者的鉴别诊断内容非常广泛,应该包括其他颅内病变(如胶质瘤或转移瘤)。 自然病程和预后 对于患者和临床医生所重点关注的问题是肿瘤的自然病程,尤其是偶然发现病灶的时候。而活检或手术切除是唯一能通过组织病理学分析确定诊断的方法,典型的影像学表现通常就已足够,并且仍然是最常见的诊断脑膜瘤的技术(见本文中:脑膜瘤放射影像学诊断及影像学特征及先进的影像成像的作用”一节)。一些观察性研究表明,无症状脑膜瘤的线性增长速度为2-4mm /年。然而,有些肿瘤表现出非线性、指数增长模式,或者根本没有增长,需要强调对未接受治疗的患者的成像监测的重要性。此外,有人认为,大型的、有症状的脑膜瘤有不同的自然病程和更活跃的生长模式,但因为这部分肿瘤很少未经过治疗,其真正的自然病程尚不清楚。 据估计,脑膜瘤患者的10年总体生存率为57.1,在诊断时年龄较轻的患者(20-44岁)的10年总体生存率为77.7%。II级和III级肿瘤的自然病程更具有侵袭性,发生复发率更高,II级和III级肿瘤的5年复发率约分别为50%和90%。患者中复发会转化成脑膜瘤特异性死亡率,即便曾积极地努力治疗,II型脑膜瘤患者10年的总体生存率为53%,III级脑膜瘤患者的为0%。 脑膜瘤的肿瘤复发或进展的定义是复杂的。进展是指讨论时用来描述脑膜瘤残留肿瘤生长的,也可以用来描述从低级别肿瘤转变为高级别肿瘤(例如,从WHO I级肿瘤转变为WHO II级肿瘤)。尽管脑膜瘤在非手术方式的放射治疗后常表现为稳定(控制生长),体积缩小(放射影像上的效果)。对于脑膜瘤治疗的效应或进展,尚没有一致的定义,但神经肿瘤学(RANO)工作组目前正在寻求一种效应的评估方式,以建立来提供给临床和临床试验使用[6]。评估肿瘤生长的不同策略已经得到评估,如线性2D对比体积3D的增长及对比增长速度,但并没有一个标准。在神经肿瘤学领域这两种方法均得到应用有不少先例。在高级别胶质瘤中,经常使用的是横截断面面积变化和体积缩小,并已成功应用于室管膜下巨细胞星形细胞瘤的全身治疗的试验中。此外,大多数对脑膜瘤的治疗所发表的研究都应用基于影像的终点(效应率,无进展生存,肿瘤复发的时间)作为主要结果的测量。因为脑膜瘤经常对非手术治疗的效应表现为稳定对生存的潜在的影响是很难辨别的 脑膜瘤放射影像学诊断和影像学特点及先进的影像成像的作用 磁共振成像(MRI)是脑膜瘤放射影像学诊断和监测的标准模式(图1)。在不能接受MRI检查的患者中,可以使用对比增强的计算机断层扫描(CT)。一般来说,MR上典型的表现为基于硬脑膜的、均匀增强的和边界清楚的病灶。良性脑膜瘤的特点是有增厚的,对比增强的硬脑膜尾征,非增强对比序列中肿瘤与灰质呈等密度。脑膜瘤是轴外病变,以及与肿瘤相邻的地方有时可以看到存在脑脊液间隙(CSF cleft)。在CT上,病灶内钙化是常见的,可有骨质变化,例如,肿瘤位于大脑凸面时,出现骨质增生和颅骨重构(remodeled skull)外表表现为“踏平的黄铜(beaten brass)”。虽然患者通常表现为单个肿瘤,但也可能会出现多发性脑膜瘤(“脑膜瘤病meningiomatosis”),特别是在综合征患者中(如神经纤维瘤病2型NF-2),但当发现多个轴外病时,应该提高对脑转移瘤的怀疑。 值得注意的是,硬脑膜尾征并不是能确诊脑膜瘤的病变特征,也可以在出现脑转移瘤或血管外皮瘤时看到,但在区分脑膜瘤和其他病变(如神经鞘瘤),由于没有脑膜尾征,常有助于与脑膜瘤鉴别。虽然不太常见,但T2和T2-FLAIR影像上能看到瘤周脑水肿,特别是分泌性脑膜瘤亚型和更具有侵袭性的脑膜瘤会侵袭脑组织。中央坏死(T1低信号,无增强)不是恶性的(高级别)脑膜瘤的特点,因为也可见于良性肿瘤。钙化,CT能更好地确定钙化,也可以用磁敏感加权磁共振序列去发现。尤其对于颅底脑膜瘤,脑血管的参与是一个共同的特征,肿瘤可以紧靠或包绕颈动脉和基底动脉,或其分支。出现囊性变特征想当少见。血管成像,如MR.静脉造影能对大脑镰旁肿作用,可以发现肿瘤累及上矢状窦,要么是直接的肿瘤侵袭,要么会造成静脉窦受压或血栓形成。 虽然这些脑膜瘤的特征是诊断的可靠助手,但常规MR扫描难以预判脑膜瘤的病理分级或其增长潜力。在表观弥散系数(apparent diffusion coefficient)和一些高级别肿瘤之间存在反比关系,但尚未得到很好的验证。此外,传统的MR扫描,对于识别早期复发,以及比如轻微的硬膜增厚等于与治疗相关的放射影像学变化是不可靠的。因此,应用先进的磁共振成像技术和核医学研究对脑膜瘤进行监测的需求越来越大。 虽然还不属于标准的临床实际应用,正电子发射计算机断层扫描(PET)的应用,例如,68-镓标记的生长抑素受体类拟物(68-Gallium-labeled somatostatin-receptor analogue,68-Ga-DOTATE)在监测既往接受过放射治疗的脑膜瘤复发以及帮助诊断难以手术活检的病灶的过程中发挥着作用。同样,相比MR,使用18-氟代乙基-酪氨酸PET(18-Fluoro-ethyl-tyrosine,18-FET)可以帮助更清楚地观察颅底脑膜瘤。通过α-[(11)C] -甲基- L-色氨酸PET(α- [(11)C] - methyl - L - tryptophan, AMT-PET)利用色氨酸代谢可深入了解脑膜瘤的肿瘤分级。 类似地,与正常的脑组织相比,对脑膜瘤的MR波谱分析(MRS)研究显示出的特征为胆碱和丙氨酸峰值增高,同时伴有N-乙酰天门冬氨酸和肌酐峰值降低。应用波谱分析程序对脑膜瘤进行分级尚未完善,但是在非典型脑膜瘤中可以见到坏死肿瘤组织以高乳酸峰值为特征。然而,对区分脑膜瘤和其他坏死性病变,如细菌性脓肿,这些表现也属于非特异性的。在非典型和恶性肿瘤中出现脂质峰增高是一种微灶坏死micronecrosis的标志,但也见于低级别的微小囊变的肿瘤(low-grade microcystic variant tumors)。 组织病理学 脑膜瘤的病理组织学特征是脑膜上皮细胞形成的球形结构,称为螺纹状whorls,最终矿化成为砂粒体(mineralize into psammoma bodies)(图2)。在肿瘤细胞核中中心染色质清除(Central chromatin clearing)也很常见,同时细胞质内陷入(cytoplasmic invaginations into)细胞核,称为核内的细胞质伪包涵体(intranuclear cytoplasmic pseudoinclusions)。然而,这些特征在许多脑膜瘤中不易察觉或并未表现。可以看到,一系列的组织学类型和发现经常类似其他软组织肿瘤,如同在I级良性的肿瘤中所呈现出的许多变异那样:脑膜上皮型(meningothelial),纤维型(fibrous),过渡型(transitional),砂粒体型(psammomatous),血管瘤型(angiomatous),微囊型(microcystic),分泌型(Secretorym),富于淋巴浆细胞型(lymphoplasmacyte-rich)和化生型metaplastic.。最广泛使用的免疫组织化学标记确定脑膜瘤的是上皮膜抗原(epithelial membrane antigen),尽管最近的研究已经清楚地表明生长抑素受体2A(SST2A)是一种优越的免疫染色靶体。大约70 - 80%的脑膜瘤孕激素受体检测阳性,在相对低的程度上(to a much lesser degree),雌激素受体也呈阳性,与脑膜瘤在流行病学中女性占优势相一致,强烈暗示肿瘤的激素成分与肿瘤生长的关联。 自修订后的世卫组织2016年指南(表1)发表以来,脑膜瘤分类中,如果每10个连续的高倍镜视野中(检测40个目标)出现4+有丝分裂或肿瘤对脑组织浸润,归类为II级 “非典型”肿瘤,可定义为脑膜瘤挤压进入下面的皮质,而没有中间的连接组织。换句话说,一个附着在下面大脑组织的脑膜瘤并不一定就是II级脑膜瘤,因为必须存在肿瘤明确地浸润大脑灰质。如果两个特征都没有出现,必须明确达到至少以下五项组织学标准中的三项,才能达到II级诊断标准:非手术切除前栓塞治疗形成的瘤体内存在的微坏死,; 肿瘤细胞叠层无模式(patternless sheets of tumor cells);显著的核仁(prominent nucleoli )(即在10×倍镜下随时可见readily visible with a 10× objective);富有细胞结构(high cellularity); 肿瘤细胞相对于细胞核的大小细胞浆显得不足(tumor cells with scant cytoplasm relative to nuclear size)(小细胞改变)。脑组织受浸润,已经被证明是肿瘤复发的独立的不利标志,现在被用作II级诊断的独立标准。Ki-67增值指数超过4%,与增加的复发风险相关,但最常被用作标准WHO分级的辅助评分,而不是作为一个独立的分级指标。 尽管有丝分裂数增高和浸润,各自可被认为足以达到II级分类的标准,多重II级特征通常发生在相同的非典型肿瘤中,例如,存在浸润及有丝分裂数增高,层叠状的(sheet-like)生长模式,和富有细胞结构的区域存在小细胞改变。同样的,其他两种类型的II级脑膜瘤,透明细胞型(clear cell)和脊索样型(chordoid),几乎总是显示额外的发现,如有丝分裂能力增高,微灶坏死和浸润。事实上,对脑膜瘤的最有效的显微镜下评估,通常涉及到多个大块的大型组织片段,应该在低倍镜下扫描所有的切片,(2X或4X 倍镜),同时寻找聚焦微灶坏死,细胞叠层的无模式结构和富有细胞性,因为这些区域更有可能显示出有丝分裂能力增高。通过低倍镜扫描肿瘤边缘能很容易识别出脑组织浸润;对涉及的可疑的脑组织,如果肿瘤浸润脑组织,胶质原纤维酸性蛋白质的免疫染色剂(immunostain for glial fibrillary acidic protein)通常会突出显示反应性的星形细胞增生。 III级间变脑膜瘤通常类似于高级别肉瘤,会显示II级非典型肿瘤的大部分或全部特征,但唯一需要的发现是高倍镜下每10个连续视野中存在20+有丝分裂。这意味着脑膜瘤有丝分裂数4-19个,一个非常广泛的范围,仍然属于II级脑膜瘤的范围。杆状的(Rhabdoid)和乳头状形态变异是自动符合III级。而对I级脑膜瘤通常予以保留不接受辅助放射治疗,而对III级脑膜瘤几乎全部应予辅助放射治疗,II级脑膜瘤诊断的定义给临床医生提供是否采用或不采用辅助放射治疗的指导不够——这造成持久存在的争议,让临床医生感到沮丧(下面会继续讨论)。 分子生物学 在脑膜瘤中观察到的第一个基因变异是染色体22q的缺失;后续的研究发现涉及关键基因,神经纤维瘤病2型(NF2),在22q12上,编码肿瘤抑制因子Merlin (NF2基因的编码蛋白)。但是在大约一半的脑膜瘤中某些Merlin失活,它的预后价值相当弱。事实上,多年来,没有任何分子标记物能够连续地预测复发,更不用说改进传统的WHO分级标准,除了NF2之外,对分子驱动程序的了解也微乎其微。最近的对整个基因组分析大大扩展了对脑膜瘤生物学的理解,提示非NF2的脑膜瘤由四种互相排斥的途径驱动:(通过SMO、SUFU或PRKAR1A突变)刺猬基因信号(hedgehog signaling)增加;(通过KLF4突变或PI3K途径激活)TRAF7;POLR2A突变;其他罕见的突变。近10%的非NF2脑膜瘤存在KDM5C、KDM6A或SMARCB1突变,所有这些都编码表观遗传修饰剂。SMO和AKT1-MTOR突变在非NF2中相对常见,基因组稳定的脑膜瘤在颅底产生。相比之下, 由于NF2失活的脑膜瘤,往往是基因组不稳定的,并且局限于大脑半球。某些突变更有可能与脑膜瘤的特定组织病理变异有关,如在成纤维细胞型/过渡型脑膜瘤中的NF2,在分泌性脑膜瘤中的KLF4和TRAF7,和颅底和脊柱的I级脑膜内皮型瘤的AKT1突变。 尽管有这些令人印象深刻的研究,先进的分子诊断技术还没有彻底改变脑膜瘤的诊断检查和分类, 就像神经胶质瘤一样。除了TERT启动子突变和整体复制数量的不稳定性,似乎会导致更早的复发的风险,并可能造成例外情况,绝大多数存在的相关性还不足以确定患者需要术后放疗和更密切地随访。重要的是要强调,这些分子标记物都不能取代传统的分级。 有趣的是,与此相反,脑膜瘤的甲基化分析一直显示出很大的希望能识别出最容易复发和进展的肿瘤患者。对发现和得到确认的共637例患者,Sahm等证明脑膜瘤可以分为两种明显不同的CpG甲基化分子团簇,并进一步划分为6个子类。而各自的WHO分级显示非随机的子类关联、组织学分级和甲基化分类间并不总是相互对应的。在这种情况下,预后资料明确地显示相比组织学分级,甲基化分类是最终复发的上佳预测因子。尤其能更准确地在II级脑膜瘤中分配复发风险。某些I级肿瘤有一个甲基化模式相关的高级别的脑膜瘤,而且这些I级肿瘤的复发率比没有这种甲基化模式的I级肿瘤的复发率高。同样的,Olar等,开发了一组64个CpG的基因位点,其甲基化状态可以预测肿瘤的复发,且独立于WHO分级。此外,CpG甲基化能准确地区分脑膜瘤与其他在放射影像学和组织学上的类似的肿瘤,如单发的纤维瘤,肉瘤和神经鞘瘤。同时,这些开创性的研究表明,表观基因图谱可能最终取代传统的光学显微镜下所进行的脑膜来源的肿瘤,如脑膜瘤,的诊断和分级。识别特定基因,不同的甲基化和不同表达的脑膜瘤超分子团簇和子类可能揭示侵袭性的肿瘤行为的关键驱动因素,并有可能显示新颖的治疗目标。
门诊经常有病友咨询泌乳素腺瘤/高泌乳素血症服药问题,由于门诊时间有限,不可能全面详细解答,特将常见问题归纳如下。(如有未说明的问题,请在文章下面的评论中提出,我将不断完善这个文章,如有具体问题不要在评论里提出,因不能及时看到,请直接在网站咨询)1.适应对象:所有经神经外科医师诊断为泌乳素腺瘤/高泌乳素血症的认为可以服药治疗的患者(有急性视力下降明显的或意识障碍的患者首选手术,不适合药物治疗)。a.一般泌乳素大于100ng/ml(但微腺瘤或高泌乳素血症者大于正常参考值即可考虑服药治疗)b.鞍区磁共振证实为垂体瘤(一定要经神经外科医师看过片子,不能仅根据磁共振报告),有的肿瘤很小,片子报高正常,则为高泌乳素血症c.有临床症状:男性性功能下降,女性停经泌乳,或月经不规律。必须注意:抽血化验T3,T4,TSH如果T3,T4都低于正常值,TSH异常增高,诊断为垂体增生,不能按垂体瘤治疗!垂体增生极易被误诊为垂体瘤,可以表现为停经溢乳,泌乳素高,磁共振报告为“垂体瘤”,但是T3,T4都低,TSH异常增高。病人可有阴毛、腋毛等体毛减少,乏力等甲状腺功能减退症状。但早期症状不一定明显,尤其警惕!2。泌乳素化验值的单位问题:不同实验室化验的单位不同。最常见四种单位ng/ml=μg/L,μIU/ml=mIU/L。化验换算问题:1ng/ml=21.2mIU/L。比如一位患者化验结果为212mIU/L,换算就是10ng/ml泌乳素英文PRL(Prolactin的缩写)。有时化验报告为PRL.有的患者化验值超过实验室测量上限,化验报告为大于200ng/ml,应该重新抽血化验,请试验室稀释10倍或者更高倍数后化验,得出具体数值,以便于服药后随访对比化验结果,了解疗效。打个比方,现在有个体重秤,最大测量范围是200kg,那么所有的大于200kg体重的人使用此体重秤测量体重,得出的结果都是大于200kg,没有具体体重数。3.关于泌乳素化验值具体数值问题,化验值多少与病情轻重无直接关系,但与肿瘤大小成正相关,肿瘤越大,泌乳素值越高,反之则越小。不必过于担心。直径大于1cm的垂体泌乳素腺瘤,一般都大于200ng/ml。重要的是肿瘤对药物是否敏感,肿瘤对药物越敏感,口服药物的量就越少,数值下降的也越快。有的患者服用药物后,数值降得很低,那是好事,根本不必担心。说明肿瘤对药物敏感,减少药量后就可正常。如果超过1cm的垂体瘤,泌乳素值不超过150ng/ml,则很可能不是泌乳素型垂体瘤,服药有效的可能性小!当然可以服用,服用后泌乳素降到正常,但肿瘤不缩小,说明需要手术切除。4.泌乳素抽血化验时间问题:一天中可以随时抽血化验,可以进食饮水,相差不大。文献推荐上午10点抽血。5.服药总原则:为避免或降低药物副作用,从小剂量开始,逐渐加量到泌乳素化验正常后,待肿瘤体积缩小后再逐渐减量,以最小有效量维持2-5年,根据泌乳素及磁共振复查结果决定能否试停药。绝大多数患者无法停药,停药后泌乳素值再次上升,出现临床症状,如停经泌乳、月经不规律等。6.服药方法:首选溴隐亭(每片2.5mg)(以下服用方法仅供参考,具体根据医师意见调整)1次1.25或2.5mg,每天1次;每周增加一片,增加到每天3片服用一周后复查泌乳素;如果不正常,继续增加,一般增加到每天6片可控制后维持,服用每天6片维持一周后复查泌乳素,如果正常,继续维持,服药3个月后复查磁共振及泌乳素,根据检查结果调整服药。有些患者服用每天6片仍然不能控制,可以继续每周1片加量,可加到每天15片。如仍然不能控制,考虑换药,改用卡麦角林(该药国内没有引进,需要从香港、其他国家购买。药物现在可以从网上买到,有人提供代购服务),或者考虑手术治疗。卡麦角林起始剂量,可每周2次,每次0.5mg。服用后每月复查泌乳素,不达标,逐渐加量,最大一般可达每周7mg。如仍然无效,考虑手术及放疗治疗。刚开始服药有些病人会出现头痛,头晕,恶心呕吐等反应,可从每天1/4片开始,一般几天后这些反应会消失。为减少副总用,需每天1片以上的剂量时,每天总剂量应该分次服用。比如需每天2片的患者,分2次服用,每次1片。7.怀孕有关问题希望怀孕的泌乳素控制在5-15ng/ml为宜,过低或过高均不易怀孕。垂体微腺瘤患者在证实怀孕后可直接停药。垂体大腺瘤患者也可继续原剂量服用,但需注意停药后垂体瘤有增大可能,因此需密切注意有无视力视野变化,如果有,应及时重新服药治疗。垂体微腺瘤患者,如果以前有流产病史,或者高龄怀孕,或者非常在意此次怀孕,在证实怀孕后,溴隐亭继续孕前剂量、服药到怀孕12周直接停药,否则易发生流产!怀孕期间不能根据泌乳素水平调整药物,因为怀孕本身会出现生理性的泌乳素增高,因此怀孕后没有必要复查泌乳素,检查出来的泌乳素增高没有意义。产后哺乳问题:正常生产后可以继续哺乳,不服溴隐亭。停止哺乳后1月重新检查泌乳素,垂体磁共振,评估后决定是否重新服药治疗。药物对胎儿影响:目前经过国内外大量临床经验证实未发现有不良影响!8.哪些患者可以考虑停药必须满足以下条件才可以考虑试停药:a.泌乳素在正常范围;b鞍区磁共振动态增强检查显示肿瘤消失;上述a,b情况控制至少达2年.停药后仍然需要定期复查泌乳素和鞍区增强磁共振,因停药后肿瘤复发比例较高。9.手术和服药相比,服药控制泌乳素之后的怀孕成功率更高,因此首选药物治疗。10.侵犯包绕周围结构的垂体泌乳素腺瘤首选药物治疗,因为手术无法做到全切,术后还需服药治疗。而单独药物治疗可使不少泌乳素腺瘤完全消失。下图为一侵袭性泌乳素腺瘤的病人,服溴隐亭药物1月后肿瘤完全消失,泌乳素正常,目前仅需每天半片药物维持,随访已经超过10年,如正常人一样生活。11。关于磁共振复查问题,泌乳素型垂体微腺瘤一般生长非常缓慢,甚至10多年无明显变化。因此如果泌乳素服药后正常,无视力下降头痛等明显不适,不需要频繁检查磁共振。泌乳素微腺瘤本身很小,不必纠结于每次磁共振检查测量数值的变化(测量角度的问题出现相差几个毫米误差)12.垂体大腺瘤患者,泌乳素高,泌乳素正常后继续服药后3月,复查肿瘤无明显缩小者,需要考虑手术,估计肿瘤不止一种成分,泌乳素型的细胞已经萎缩,非泌乳素型的肿瘤成分无变化。另一例侵袭性垂体瘤,包绕颈内动脉,在医生指导下服药,服药11月基本消失。13.关于手术与服药方案的选择问题巨大的,包绕血管明显的,首选服药治疗,因为手术风险大,不易切除干净,术后还需继续服药治疗。年轻未生育的微腺瘤,首选服药。肿瘤无明显包绕血管的,预计可以全切的,可以考虑手术治疗,因为术后如果泌乳素降到正常,磁共振显示肿瘤无明显残留,不需要服药治疗,更经济;如果术后泌乳素未降到正常,但术后服药剂量比不服药要减少。服药副作用大,无法耐受的,考虑手术治疗。本文系夏成雨医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
三叉神经痛 概念 三叉神经痛(TrigeminalNeuralgia,TN)又称痛性抽搐,表现为颜面部三叉神经分布区内以反复发作、短暂性阵发性剧痛为特征的一种疾病。分为原发性和继发性两种。 继发性三叉神经痛 指有明确病因,如肿瘤(上皮样囊肿、听神经瘤、脑膜瘤等)、血管病变(动静脉畸形、动脉瘤等)及颅底畸形等,压迫或刺激三叉神经而引起面痛,治疗以手术等方法去除原发病变为主。 原发性三叉神经痛 病因和发病机制 原发性三叉神经痛的病因和发病机制至今尚不明确,可能为下列两种机制: 1.周围性学说:三叉神经进入脑干处是中枢与无髓鞘外周神经的过渡区,最易受到损害。当搏动性动脉横跨此处能引起髓鞘退行性变或增生,使相邻的神经纤维之间形成“短路”,出现神经疼痛。老年人因脑血管动脉粥样硬化,使血管变长或扭曲,容易引起三叉神经痛。 2.中枢性学说:三叉神经根受到血管压迫等因素的刺激,造成神经节段性兴奋性增高,使三叉神经中枢核团过度兴奋,引起三叉神经痛。 目前多认为三叉神经周围支血管异常和中枢核团过度兴奋共同导致三叉神经痛。 发病率 三叉神经痛发病率(每10万人)男性3.4%,女性5.9%;年龄分布情况见表; 三叉神经痛的发病年龄和性别分布情况(每十万人) 年龄 男 女 -------------------------- 0-39 0.2 0.3 40-49 1.1 6.0 50-59 7.1 10.4 60-69 10.1 22.8 70-79 10.8 33.7 80- 45.2 18.2 —————————————— 计 3.4 5.9 临床症状 1.多于中年后起病,疼痛是本病最突出的表现; 2.疼痛仅限于三叉神经分布区,多为单侧,常位于上唇、鼻翼、口角、门犬齿和颊粘膜等处; 3.疼痛发作前常无先兆,为骤然闪电样发作,性质犹如刀割、烧灼、针刺或电击样,持续数秒或数分钟
1,什么是癫痫?癫痫是一种慢性的脑部疾病,会造成患者反复发作短暂的行为异常(医学术语称“痫性发作”)。大脑运转的基础是脑细胞之间的生物电活动,我们称之为脑电。某些脑部疾病可能干扰脑细胞的电活动,由此产生的异常脑细胞放电,是诱发癫痫的罪魁祸首。癫痫是最常见的神经系统疾病之一,受其影响的人群可以高达人口总数的1%。癫痫的症状表现是千差万别的。医学界因此总结了上百种不同的痫性发作表现,数十种癫痫综合征。如果追究可能诱发癫痫的脑部病因,还会发现大量类型不同的病因,其中,一些病因仅需药物治疗,而另一些病因则需要通过手术才能去除。2,有哪些脑部疾病可能诱发癫痫?在现有的医学条件下,大约有65%新诊断的癫痫患者仍然无法查出明确的病因。对另外35%的患者来说,常见的病因包括:脑卒中、先天脑发育异常、脑肿瘤、脑外伤、和感染等。弄清楚癫痫背后潜伏的病因,对医生选择恰当的治疗方式非常关键。3,癫痫怎样诊断?对初诊病人来说,医生首先需要判断患者的发作究竟是不是癫痫发作,(也有可能是心源性或精神性发作),以免误诊。第二步,医生还需要判断患者的癫痫发作类型。第三,对一名癫痫专科医生来说,还需要尽最大可能弄清楚患者癫痫背后潜伏的病因是什么。医生在诊断癫痫的时候会采取以下方法:(1)当面询问患者病情。医生在诊断室可能会提出以下的问题:你第一次出现“发作”是在几岁?第一次发作的当时,你正在做什么?你觉得你的发作有什么可能的诱因吗?你在发作前的数秒有什么异常的身体、心理感觉吗?你在发作时意识清楚吗?有什么感觉?发作后的数分钟内有什么异常的感觉吗?发作持续了多长时间?你以前接受过什么治疗?曾经服用过什么药物?使用多大的剂量?服药后癫痫发作减轻了吗?(2)如果有患者的亲人、朋友目击了发作的经过,医生需要他们描述发作的具体表现。(3)神经系统的体格检查。(4)医生会给病人开具门诊检查单,其项目包括:长程视频脑电图(EEG)脑部核磁共振检查(MRI)如果怀疑系统疾病,可能需要血液检查如果怀疑某些特定的病因,可能需要PET,SPECT,MRS,或电子视野检查。上述检查中,脑电图是最重要的一环。因为脑电图是目前唯一能获得的大脑电活动的客观方法。做脑电图的时候,需要将一些微型金属盘片粘贴在患者头皮表面,另一头用细导线连接至监测器。同时,还会进行连续的视频录像,患者发作时的所有行为都会被记录下来,用于脑电的同步分析。为了获得真实有价值的数据,医生可能要求患者进行1~7天的持续监测,因此这个检查需要住院才能完成。脑电监测的结果,用于医生判断患者是否能诊断为癫痫,并且究竟是哪一类型的癫痫。4,癫痫怎样治疗?大部分癫痫都可以通过口服抗癫痫药物获得良好的控制。医生在为病人选择药物的时候会依据一些因素,比如说是部分性发作还是全面性发作,发作的频率如何,发作的严重程度如何,病人的年龄,病人的整体健康状况,以及过去的用药情况。抗癫痫药物各自有一些不同的副作用,因此医生可能根据病人的服药后反应调整药物的用法和剂量。调整药物的过程可能需要几个月才能完成,最终患者会长期固定服用1~2种最适合自己的(副作用最不显著)的药物。在这个阶段中,与医生保持固定的联系非常重要。总体来看,约60%~70%的患者可以在口服抗癫痫药物的条件下获得很好的病情控制。对另外30~40%的患者来说,尽管服用了2~3种以上的抗癫痫药物,仍然不能很好的控制发作,这时候,就应该求助于癫痫专科医生的帮助,讨论手术的可能性。5,什么是抗癫痫药物的副作用?我们必须认识到任何药物除了治疗效果以外,都可能伴随副作用。服用抗癫痫药物后是否出现副作用,取决于个人的敏感程度、药物种类、剂量和服药多长时间。一般来说,使用小剂量时副作用较小,而大剂量时副作用较大。服药的初期,副作用可能稍明显些;而随着用药时间的延长,副作用可能逐渐被身体所耐受。为了尽可能降低患者的不适,医生通常会从小剂量开始使用抗癫痫药物,随着患者耐受度的增加,再逐渐增加药物的直至有效剂量。常见的药物副作用包括:视物模糊、视物重影、易疲劳、嗜睡、烦躁、胃部不适、皮疹、血细胞降低、肝功损害、牙龈肿胀、脱发、体重增加和震颤。6,孕妇应该注意些什么?即使是癫痫患者,也完全有可能孕育并分娩一个健康的宝宝,(前提是在正确的孕期指导条件下)。在计划怀孕之前,就应该与癫痫专科医生进行咨询。孕期应该服用复合维生素和叶酸。因为一些抗癫痫药物会使体内的重要维生素降低。有一些抗癫痫药物会影响避孕药的作用,导致避孕失败(意外怀孕)。如果发生意外怀孕,孕妇首先应该向自己的医生咨询,切忌自行停药(指抗癫痫药物)。因为,突然停药可能导致严重的癫痫发作,这种发作可能威胁到胎儿的安全。在怀孕期间癫痫的发作频率一般不会明显改变。怀孕期间应该监测抗癫痫药物的血药浓度。因为在怀孕期间抗癫痫药物的血药浓度会逐渐下降,在分娩前后降至最低,这也是癫痫发作的一大诱因。再次提醒怀孕的癫痫患者,切勿在没有医生指导下自行停药。大部分癫痫患者仍然能够经阴道分娩(俗称“顺产”),少数特殊的病例需要通过剖宫产分娩。服用抗癫痫药物的母亲也可以母乳喂养婴儿。有时候,乳汁内的少量药物可能让婴儿有些嗜睡或烦躁。如果出现这种情况,请暂停母乳喂养并向你的医生咨询。7,癫痫可以通过手术治疗吗?对某些特定病因的癫痫患者(例如肿瘤、海马硬化),或某些定位确切的药物难治性癫痫患者,应当接受外科手术治疗。手术的基本原理是:切除一部分病变的脑组织,这部分脑组织是大脑异常放电的起源,医学术语称之为“癫痫起源区”。为了在手术前精确的判定“癫痫起源区”,癫痫外科医生需要仔细检查患者的发作症状、核磁共振影像、和脑电图表现。对一部分患者来说,外科手术有机会“治愈”癫痫。8,哪些癫痫患者适合外科手术?从原理上来说,那些局灶性癫痫发作,同时药物治疗效果又欠佳的病例,是癫痫外科手术的治疗对象。手术可能切除一个仅有数毫米的小病变,也可能切除涉及2-3个脑叶的大病变。癫痫专科医生在初步判断适合手术的病例后,会将患者推荐到(“神经外科”下细分的)癫痫外科专科进行手术治疗。9,癫痫外科都有哪些手术类型?癫痫外科手术主要着眼于切除那些导致癫痫发作的脑内病变,包括:海马硬化、脑肿瘤、脑血管畸形(血管瘤)、陈旧性脑卒中病灶、脑发育畸形等。最常应用的手术类型是颞叶切除术,这种手术需要切除一部分异常的颞叶脑组织,用于治疗“颞叶内侧型癫痫综合征”的患者。除了颞叶癫痫的手术,其次就是额、顶、枕叶的外科手术。对于这些部位的癫痫手术,有可能会使用到颅内植入有创脑电图的技术,用于癫痫起源区的精确定位。在获得满意的颅内脑电图数据后,再根据监测结果进行精确痫灶切除。除了上述的“切除性”手术,当病情非常严重且整个大脑半球都被累及时,还可能采用离断双侧大脑半球间联系纤维的手术方式,或者迷走神经电刺激的方式来缓解病情。10,迷走神经电刺激(VNS)是什么?VNS是一种新型癫痫外科治疗方式。它通过在体内植入一个电刺激发生器的方式,持续的对颈部迷走神经进行微量电刺激。由于迷走神经与大脑的许多部位都有联系,所以电刺激颈部的迷走神经,可以对大脑皮层癫痫样放电产生抑制作用。这种疗法对药物治疗无效,又无法进行切除的癫痫患者,可提供额外40~60%的缓解几率。以上,仅仅通过有限的篇幅介绍了癫痫治疗中的一些基本原则。在遇到具体病例的时候,您需要向癫痫专科医师咨询以获得最适合您的方案。四川大学华西医院神经外科(癫痫外科)副教授 司马秀田 医学博士门诊时间:每周二上午8:00 ~ 11:30 每周五下午1:00~4:30门诊地址:四川省成都市武侯区国学巷37号,四川大学华西医院,周二门诊4楼A1区1诊室 周五门诊3楼B区5诊室预约挂号电话:028-114电子邮件simaxiutian@163.com